ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO
Resa ai sensi degli arti. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000
II/La sottoscrittola	 nato/a a	 il
________________________residente a ________________in_______________________________	
cod. fisc. n.___________________________ partita IVA ___________________________________	
CHIEDE

di partecipare al presente avviso pubblico per l'INDIVIDUAZIONE DI MEDICI VETERINARI  PER IL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO PER GLI ANIMALI D'AFFEZIONE RANDAGI E VAGANTI SUL TERRITORIO DELLA LUNIGIANA PER UN IMPORTO A PRESTAZIONE COSI' COME STABILITO NEL BANDO DI €. 103,29 PER L'ANNO 2017/2020.

DICHIARA ED ATTESTA

1.	di essere iscritto/a all'Ordine dei Medici veterinari della Provincia di	al numero di
        iscrizione	data d'iscrizione	;
2.       di essere disponibile all'assunzione dell'incarico per il servizio di pronto soccorso H.24  per gli 
          animali 'affezione randagi e vaganti sul territorio della Lunigiana ( 14 comuni della Lunigiana)  
          (MS) ai patti e condizioni  tutte contenute nel presente  avviso pubblico:
  a) di avere a disposizione, struttura medico veterinaria idonea con le dotazioni strumentali come  
      stabilito al punto 2) e situata nel territorio della Lunigiana in:
•	in proprietà
•	nella disponibilità con apposito atto.
      b) di  avvalersi di studio medico veterinario :
•	senza dipendenti
•	con dipendenti e per i quali  viene allegata la seguente documentazione:

1)	Documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a) del D.lgs 81/2008 o autocertificazione dell'avvenuta valutazione dei rischi;
2)    Elenco dei lavoratori impiegati  risultanti dal libro unico e relativa idoneità sanitaria  
      rilasciata dal medico  competente  come prevista dal D.lgs 81/2008;
             3)  Dichiarazione dello studio relativa alla applicazione del CCNL di riferimento 
                   ( specificare) e dei contratti territoriali del settore e del relativo assolvimento;
4)	Elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori;
                  5)  Nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati 
                        dell’attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione,               
                        di  primo soccorso e gestione dell’emergenza, e del medico competente;
            6)   Nominativo del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza;
	      7)   Attestati inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal D.lgs 81/2008;
	
	3.  che lo studio medico veterinario è in regola con il versamento  dei contributi  I.N.P.S., I.N.A.I.L. di  competenza  per i lavoratori  impiegati  e le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
	I.N.P.S.   sede di __________________ indirizzo__________________n. fax della sede___________  MATRICOLA_________________________.
	I.N.A.I.L. sede di __________________ indirizzo__________________n. fax della sede___________  MATRICOLA_________________________.
	
4. che non sono pendenti, nei propri confronti procedimenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 Legge 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 Legge 31.05.1965 n. 575;

5.     che (barrare la voce che interessa)
 non esistono a proprio carico, sentenze di condanne passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della "non menzione" o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
 esistono a proprio carico, sentenze di condanne passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della "non menzione" o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; elencare tali sentenze o decreti:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                     
      6. l'inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza  sui  luoghi di lavoro e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
      7.  di non aver commesso errori gravi nell'esercizio della propria attività professionale; 
8.	l'inesistenza di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse secondo la legislazione italiana; 
9.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi  previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 
10.	essere in regola, alla data della presente dichiarazione, con i versamenti dei contributi di     competenza  d in possesso del documento di regolarità contributiva (DURC) in corso di  validità;
11.	l'inesistenza a proprio carico di sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la P.A. compresi i provvedimenti interdettivi di cui all'art. 5 comma 1 della legge n. 123/2007;
12.	che qualora risultasse incaricato del servizio si impegna a documentare mediante atti e/o   certificati quanto dichiarato nella presente istanza,  su semplice richiesta del committente           (escluso quanto previsto all'art. 43 del D.P.R. 445 del 28.12.2000);
    13. che lo studio medico veterinario  in applicazione delle disposizioni di cui all'art. 17 della Legge   
          n.68/99:
•	che lo studio medico veterinario è esente dall'applicazione delle norme di cui all'art.17 della Legge n. 68/99  avendo alle proprie dipendenze non piùù di 15 dipendenti;
•	che lo studio pur avendo un numero di dipendenti ricompreso tra 16 e 35 è pienamente in 
regola con le norme di cui alla Legge 68/99.

  14. che il numero di telefono e di fax per ogni eventuale comunicazione in merito sono i seguenti:
   Telefono :_______________________________________________________________;
    Fax:___________________________________________________________________;
    E-mail:_________________________________________________________________.

15.    che ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., è informato che:
•	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini del procedimento stesso;
•	il trattamento dei dati conferiti ha la finalità di consentire l'accertamento dell'idoneità rispetto  all'affidamento di che trattasi;
•	il conferimento dei dati richiesti non ha natura facoltativa ed un eventuale rifiuto a rendere le  dichiarazioni previste comporterà l'esclusione dall'affidamento;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione :
•	al personale dipendente delll'Ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio;
•	gli eventuali soggetti esterni all'Ente, comunque coinvolti nel procedimento;
•	ai competenti uffici pubblici, in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; agli altri    soggetti aventi titolo ai sensi della L. 241/90;
•	soggetto attivo della raccolta dei dati è l'Amministrazione Appaltatrice;
•	i diritti esercitabili sono quelli di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003.
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 48, comma 2 e 76 del D.P.R. 445/200, attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi specifiche in materia.
Il sottoscritto dichiara, infine, di essere a conoscenza che ai sensi dell'art. 75 D.P.R. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese, emerga la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall'art. 38 comma 3 D.P.R. 445/2000, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità.

Data ____________________	Firma

NB. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità, del sottoscrittore.