Modulo da chiudere in busta sigillata e controfirmata su tutti i lembi di chiusura 

ALLEGATO 1 
Spett.le Unione di Comuni Montana Lunigiana 
Area Forestazione 
Piazza Alcide De Gasperi, 17 - 54013 Fivizzano (MS) 

Oggetto: ASTA A PREZZO PALESE PER VENDITA LEGNAME DI FAGGIO PROVENIENTE DA TAGLI PER LA REALIZZAZIONE DEL METANODOTTO PONTREMOLI-CORTEMAGGIORE NEL COMPLESSO FORESTALE DEL BRATTELLO  del 15-09-2017- Dichiarazione di cui all'art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.
e s.m.i., in conformità alle disposizioni degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000. 
Il sottoscritto _____________________, nato a __________________il ____________, nella sua qualità di _____________________dell'Impresa ___________________, con sede in _________________, Via _______________, n. ___, Cod. Fiscale e Partita IVA _______________________, tel. _____________________ fax: _________________, 
DICHIARA 
come previsto dall'art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., in conformità alle disposizioni degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali pre-viste dall'art. 76 dello stesso DPR, per le ipotesi di falsità in atti per le dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
1) che l'Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese, tenuto dalla C.C.I.A.A. di _______________, per la seguente attività:_______________________________________ ed attesta i seguenti dati: 
- numero di iscrizione: Registro imprese:_______________ - REA ________________ 
- data di iscrizione:________________ 
- durata della Ditta/data termine:_______________ 
- forma giuridica:__________________________________________________ 
- numero di matricola INPS:__________________________ 
- numero di codice INAIL:__________________________________ 
- numero di codice CASSA EDILE: _____________________________________ 
- persone attualmente in carica indicate nell'art. 80 del D.Lgs 50/2016: 
- * ________________________________ (_____________________), nato il ________ 

e residente a ____________________, via ________________, n._____; * ________________________________ (_____________________), nato il ________ 
residente a ____________________, via ________________, n._____; * ________________________________ (_____________________), nato il ________ 
residente a ____________________, via ________________, n._____; 

2) che l'impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall'art.80 del D.L.g.s 50/2016 e s.m.i., e in particolare: a) che l'Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575; 
c) ai sensi dell'art. 80, che nei propri confronti e nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di aggiudicazione e indicate al precedente punto 1) non sono state pronunciate condanne penali risultanti dai rispettivi casellari giudiziali, né condanne per le quali l'interessato abbia beneficiato della non menzione. 
d) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; 
e) che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante, e che non è stato commesso un errore grave nell'esercizio dell'attività professionale; 
g) che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l'impresa; 
h) che nell'anno antecedente la data di aggiudicazione non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso all'Osservatorio; 
i) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l'impresa; 
l) che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art.9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8.6.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 
m) nei cui confronti sia stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 
n) di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi presente, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio; 
3) che l'impresa non si trova nelle cause di esclusione dagli affidamenti previste dall'art.1 bis, comma 14 della Legge 18.10.2001, n. 383, introdotto dall'art. 1, comma 2 del D.L. 210/02 convertito in L. 266/02, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata Legge n. 383 del 2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso; 
4) che l'impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 C.C. con altri concorrenti alla presente gara; 
5) di aver effettuato uno studio approfondito dei lavori da eseguire, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all'offerta presentata; 
6) di aver tenuto conto di eventuali maggiorazioni per la lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire, durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
7) di aver accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l'esecuzione degli stessi; 
8) di aver giudicato il prezzo complessivo remunerativo e tale da consentire l'offerta fatta; 
9) di possedere l'attrezzatura e la manodopera necessaria per l'esecuzione dei lavori; 
10) di aver preso conoscenza e di accettare tutte le norme riportate nel bando di gara 
11) che l'offerta tiene conto degli oneri della sicurezza ai sensi del D.Lgs. 81/2008; 
12) che intende subappaltare, i seguenti lavori: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
13) di essere a conoscenza e di accettare le modalità di trattamento, raccolta e comunicazione dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003; 
SI IMPEGNA 
1. a versare, entro le scadenze indicate nella comunicazione di aggiudicazione, un deposito cauzionale definitivo pari al 20% del valore di aggiudicazione del lotto per il legname all’imposto da pagare direttamente o anche a mezzo di fidejussione bancaria od assicurativa, a garanzia degli eventuali danni che potrebbero derivare alla proprietà ed alla viabilità, nonché a corrispondere il 40% del valore di aggiudicazione. Tale cauzione verrà svincolata, senza interessi, una volta ritirato tutto il materiale e verificata la regolarità dei pagamenti; 
2. a sostenere l'onere relativo alla stipula del contratto ed a rispettare i termini per la sottoscrizione dello stesso previsti nella lettera di aggiudicazione; 

3. ad eseguire tutti i lavori conformemente alle prescrizioni rilasciate dal personale del Settore Forestale di questo Ente ed a quelle derivanti dalla normativa vigente in materia forestale; 

4. a ritirare il materiale accatastato ogni qual volta ve ne sia agli imposti una quantità sufficiente al caricamento del mezzo e comunque entro il termine sopra riportato nella descrizione di ciascun lotto. 

5. A provvedere, quando ritirerà il materiale, ad avvertire il Settore forestale di questo Ente per gli adempimenti di competenza; 

6. a completare tutti i lavori, incluso il ritiro di tutto il materiale legnoso dagli imposti, entro le scadenze riportate per ciascun lotto nel bando di gara. Nel caso in cui i lavori non fossero completati entro i termini stabiliti ed in assenza di apposita richiesta di proroga dei termini formalmente autorizzata, l’Ente può rivalersi attraverso le cauzioni definitive depositate; 

7. ad effettuare i pagamenti entro trenta giorni dalla data di emissione delle fatture, previa verifica delle masse ricavate secondo le modalità che verranno impartite dall’Ente 

8. a ripristinare la viabilità e lo stato dei luoghi in caso di danneggiamento;

9. a corrispondere le indennità previste nel bando di gara in caso di danneggiamenti alla proprietà o alla viabilità o per ritardato o mancato completamento dei lavori 

10. assumersi qualsiasi responsabilità, anche verso terzi, relativa all'accesso e al transito nella viabilità facente parte del Patrimonio Agricolo-Forestale Regionale, con esclusione di quella classificata ai sensi del D.L.vo n. 285/92, di automezzi di loro proprietà o che prestano servizio per loro; 

11. a richiedere preventivamente l’autorizzazione al Settore Forestale di questo Ente nel caso in cui la ditta intendesse subappaltare in tutto od in parte i lavori; 

CHIEDE INFINE 
che ogni comunicazione riferita al presente affidamento venga inviata al seguente recapito postale: Comune ____________________ Via_____________________, n. _____, o al seguente numero di fax ____________________________ . 

_______________, lì __________________ 
Firma 
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