AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
•	Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nelle dichiarazioni sostitutive, si invitano i concorrenti a rendere le dichiarazioni  richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo.
•	Il Modulo non deve essere bollato, deve essere compilato in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a barrare il riquadro a fianco di ogni singola dichiarazione. 
•	Qualora vi sia un’opzione, dovrà essere barrato UNICAMENTE il riquadro corrispondente alla situazione effettiva del concorrente.
•	Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione.
•	Nel caso di concorrente costituito da professionisti associati o da associarsi, la dichiarazione sostitutiva dovrà essere compilata e sottoscritta da ciascuno dei professionisti che costituiscono o costituiranno  il raggruppamento.

ALL’UNIONE DI COMUNI MONTANA LUNIGIANA
Pizza A. De Gasperi,17 -54013 Fivizzano (MS) - Tel. 0585/942011 - Fax 0585/948080

“ Allegato 1”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)
OGGETTO:	 Gara informale per l'affidamento, mediante procedura negoziata in economia, a cottimo fiduciario ai sensi dell’art. 125 del D.Lgs. n°163/2006  per l’affidamento dell’incarico di direttore sanitario con  l’assistenza veterinaria  del Canile  ( Rifugio, Sanitario) comprensoriale di Groppoli  in Comune di Mulazzo (MS) dal 01/01/2016 al 31/12/2017.  

Il/la Sottoscritto/a  _______________________________________________, avvalendosi della facoltà concessagli dal DPR n° 445/2000 per la documentazione relativa alla selezione in oggetto e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA 
ai sensi  degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  28/12/2000, n. 445
•	1) Che le proprie generalità sono le seguenti:
Il/La _______________________________________ nat__ a ______________________ il _______________ e residente a _____________________________C.A.P.___________ in Via _____________________ n° ____;
•	2) Di essere iscritt_ all'Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di _____________________  al n.  _________________;
•	3) Di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio professionale e di aver conseguito tale abilitazione da un periodo non inferiore a tre anni;
•	4) Di avere Codice Fiscale n. _____________________ e Partita IVA n. _____________________; 
•	5) Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall'art. 38 - comma 1 del D. Lgs. n. 163/2006; in particolare: 
5a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
5b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
5c) di non essere stato condannato con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e di non essere stato condannato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati nell’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
5d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
5e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’osservatorio; 
5f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la presente gara, dichiara inoltre di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
5g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 
5h) di non aver reso false dichiarazioni nell’anno antecedente la data dell'avviso di selezione, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
5i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o Stato in cui è stabilito; 
5l) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lett c), del D.Lgs. 08 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
5m) di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sull'esecuzione del servizio;
5n) di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nel bando, nelle norme di gara e nel disciplinare tecnico e di accettarne tutte le condizioni senza riserva alcuna;
5o) l'osservanza degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa ; 
•	6) Di essere in possesso (barrare almeno una delle ipotesi che seguono e completare con i dati richiesti:
     6a) di titolo di specialità sui piccoli animali (specificare quale) ___________________
________________________________________________________________________;
     6b) di esperienza nella clinica e trattamento di patologie riguardanti gli animali da compagnia, come comprovato dalla seguente documentazione che si allega : ___________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
•	7 A) Di essere titolare di un ambulatorio veterinario dotato delle seguenti attrezzature minime (sala visita, apparecchio radiologico, apparecchiature per esami ematologici, sala operatoria e strumentazione adeguata, locale idoneo per eventuale breve degenza),  ubicato  nell’Ambito territoriale dell’Amministrazione ( Comuni della Lunigiana)  (MS) (indicarne i dati identificativi e la sede ed eventualmente, in caso di uno studio associato, gli altri veterinari associati nello studio) : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
oppure, in alternativa
•	7 B) Di impegnarsi all'apertura di un ambulatorio veterinario dotato delle seguenti attrezzature minime (sala visita, apparecchio radiologico, apparecchiature per esami ematologici, sala operatoria e strumentazione adeguata, locale idoneo per eventuale breve degenza) entro 90 giorni dall'eventuale aggiudicazione del servizio e di  indicare provvisoriamente per i 90 giorni  la sede provvisoria      __________________________
________________________________________________________________________.
•	8) (Solo per i concorrenti associati o da associarsi) che in caso di aggiudicazione, il Responsabile che fungerà da referente nei confronti dell’Unione di Comuni Montana Lunigiana (MS), viene individuato nella persona del Dott./ Dott.ssa: ___________________________________________.      

Luogo e data _______________

                                                               IL DICHIARANTE
                                                                        _____________________________________
                                                                    Timbro e firma

Si precisa che, limitatamente alla dichiarazione di cui al punto 7, nel caso di concorrente costituito da soggetti riuniti o da riunirsi, è sufficiente che la stessa sia resa da almeno uno dei soggetti che costituiscono o costituiranno il raggruppamento. 
Si precisa, altresì, che il concorrente può presentare, in luogo delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni, i relativi certificati originali o in copia autentica.

Alla suddetta dichiarazione deve essere allegato un documento di identità valido del sottoscrittore.

NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente  ai fini istituzionali e per la gara in corso.
N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la domanda.
E’ VIETATO MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO